| Referate medicina | Recomanda unui prieten

Incidenţă. Ateroscleroza obliterantă este cea mai importantă cauză de boală arterială obstructivă a extremităţilor după vârsta de 30 de ani; ea reprezintă peste 95% din totalul arteriopatiilor obstructive. Localizările cele mai frecvente sunt pe artera femurală (50-60% din cazuri), urmând în ordine cele pe axul aortoiliac li artera poplitee.
Boala este mai frecventă la bărbaţi.

Fiziopatologie. Ca urmare a obstrucţiei cronice, distal de leziune, descresc debitul şi presiunea sanguină. În repaus debitul şi presiunea sanguină nu diminuează semnificativ sub stenoză, decât atunci când îngustarea vasului depăşeşte 70-80% din diametrul lui.
Importantă este dezvoltarea circulaţiei colaterale, care asigură în bună parte fluxul sanguin distal de stenoză.
O parte din vasele colaterale suferă în condiţii de ischemie un proces de vasodilataţie. Factorii care dirijează dezvoltarea circulaţiei colaterale sunt produşii metabolici care apar la nivelul ţesuturilor ischemiate; creşterea debitului sanguin şi a vitezei de circulaţie, prin creşterea gradientului de presiune între regiunile supra şi substenotice; probabil un reflex nervos ischemic.

Simptomatologie. Semne subiective. Durerea este simptomul principal al ischemiei.
Claudicaţia intermitentă. Primul tip de durere semnalată. Ea nu apare decât la efort (mers), dispărând rapid după oprire, pentru a reveni, cu aceleaşi caractere, la reluarea mersului şi după o distanţă comparabilă cu cea la care s-a instalat anterior. Este resimţită de bolnav ca o crampă, strângere sau ca o simplă senzaţie de greutate, localizată cel mai adesea în molet. Sediul durerii predominant în musculatura gambei este explicat prin localizarea preferenţială a leziunilor obstructive la nivelul arterei femurale. Durerea poate fi localizată la nivelul plantei, piciorului, la gleznă, coapsă sau fesă, în raport cu sediul obstrucţiei arteriale, care este proximal faţă de sediul durerii. Progresia rapidă a indicelui de claudicaţie (distanţa de apariţie a durerii) sugerează iminenţa unei leziuni trombotice, cu ischemie severă.
Durerile de repaus, dureri de decubit (Laquez), traduc un grad mai mare de ischemie; în aceste condiţii fluxul sanguin nu este suficient nici pentru necesităţile nutritive ale pielii şi ţesutului subcutanat. Ele anunţă de obicei iminenţa tulburărilor trofice, a ulceraţiilor şi gangrenei. Durerile sunt localizate de obicei distal, la 1-2 degete – care sunt mai cianotice – sau la toate degetele, la întreg piciorul şi mai rar la gambă. Senzaţia dureroasă este mai mult de arsură sau de durere continuă, răspunzând greu sau deloc la antialgice, dar ameliorându-se evident în poziţi declivă, cu gambele atârnate la marginea patului.
Durerile de nevrită ischemică, dureri aproape permanente, neritmate de mers, adesea capricioase; ele sunt resimţite iniţial ca parestezii, apoi ca arsură sau dureri lancinante sau ca o simplă greutate în membre. Uneori sunt destul de violente noaptea, impunând administrarea de opiacee. Durerile se întâlnesc în arteriopatiile obstructive ale diabeticilor şi sunt legate de arteriolita nervilor periferici.
Semne obiective. La inspecţia membrelor inferioare se constată paloarea accentuată care cuprinde planta, faţa dorsală a piciorului şi, eventual, treimea distală a gambei. Mai semnificative sunt paloarea şi cianoza localizate la 1-2 deget. Prezenţa permanentă a cianozei, localizată la unul sau mai multe degete, anunţă iminenţa unor tulburări trofice. Se poate consemna apariţia de tulburări vasospastice de tip Raynaud , asimetrice şi strict localizate la câteva degete.
Modificările de culoare pot fi accentuate sau chiar puse în evidenţă prin teste de postură. În caz de arteriopatie unilaterală, în poziţia de decubit dorsal, regiunea plantară a membrului bolnav este mai palidă decât a membrului opus. Ridicarea membrului deasupra planului orizontal accentuează paloarea, care se poate extinde şi la gambă. Ischemia regiunii distale a membrului inferior poate fi evidenţiată şi prin testul Samuel: bolnavul este aşezat în decubit dorsal şi efectuează mişcări de flexie-extensie a piciorului pe gambă (mai bine cu gambele ridicate deasupra nivelului patului); după un minut se examinează faţa plantară a piciorului şi degetele de partea ischemică şi se constată paloarea; apoi se aşează gamba în poziţie declivă şi în cazul circulaţiei arteriale normale pielea îşi recapătă coloraţia anterioară în mai puţin de 10 secunde. În arteriopatiile organice revenirea la normal a coloraţiei în poziţie de declivitate se face cu întârziere. Un timp de recolorare de peste 30 de secunde indică o ischemie severă.
Adesea, în afara oricărui test, se constată un eritem de declivitate la membrul ischemiat.
Venele de partea membrului afectat sunt puţin proeminente. Se mai poate cerceta testul de umplere venoasă, examinând faţa dorsală a mâinii sau piciorului, după ce membrul respectiv a trecut din poziţia ridicat în poziţia declivă. Un timp de umplere mai mare de 15 secunde sugerează existenţa unei ischemii de origine arterială.
Temperatura cutanată la extremitatea distală a membrului afectat este moderat scăzută. Termometria cutanată “etajată” poate obiectiva diferenţa de temperatură de-a lungul unui membru: normal există o diferenţă de temperatură de 3-4o între rădăcina coapsei şi extremitatea degetelor; în arteriopatiile obstructive, această diferenţă poate atinge 10-12o.