| Referate medicina | Recomanda unui prieten

În grupul bolilor pericardului, pe primul plan ca frecvenţă se situează pericarditele acute şi pe plan secundar pericardita constrictivă şi tumorile pericardului.


Pericarditele acute

Prin pericardita acută se înţelege inflamaţia pericardului visceral şi/sau parietal, cu sau fără exsudat pericardic.
Inflamaţia pericardului poate fi primară şi solitară, poate apărea în cadrul unor afecţiuni care interesează mai multe componente ale cordului – cardită reumatismală, infarct miocardic etc. – sau în cadrul unor afecţiuni pulmonare sau generale – tuberculoză, abces pulmonar, neoplasme, colagenoze etc.

Fiziopatologie. Prezenţa revărsatului pericardic în cantitate mare produce compresiunea organelor învecinate: a plămânilor, a bronhiilor (dispnee şi tuse seacă), a recurentului stâng (disfonie), a esofagului (disfagie) etc. când revărsatul pericardic este deosebit de abundent, se poate dezvolta sindromul de tamponadă a inimii. Tamponada cardiacă poate fi definită ca o deteriorare a umplerii diastolice şi a contracţiei cordului, produsă de creşterea rapidă şi continuă a presiunii intrapericardice. Dacă lichidul se acumulează rapid, cantităţi mici (200-300 ml) de revărsat pericardic pot determina tamponada cardiacă. Dacă revărsatul se acumulează lent, pericardul se destinde treptat, iar sindromul de tamponadă lichidiană nu se instalează decât când cantitatea de exsudat depăşeşte 1000 ml. în tamponadă, ca o consecinţă a creşterii presiunii intrapericardice, creşte şi presiunea diastolică ventriculară, atrială şi venoasă. Debitul cardiac şi presiunea arterială se menţin iniţial normale, datorită tahicardiei compensatorii şi vasoconstricţiei periferice. Ulterior, aceste mecanisme compensatorii sunt depăşite, debitul cardiac, volumul şi presiunea arterială scad, putându-se instala starea de şoc. în cazurile în care tamponada cardiacă se instalează lent, apar predominant semnele stazei venoase: turgescenţa venelor jugulare, hepatomegalia, ascita, cianoza etc.

Simptomatologie. Semne subiective. Durerea, localizată precordial, variază cu intensitatea de la o simplă jenă până la durere intensă. Se accentuează în inspiraţie profundă, la mişcări de rotaţie a toracelui, în decubit lateral stâng şi dispare sau se atenuează în poziţie şezândă. Este dată de distensia pericardului, de iritarea terminaţiilor senzitive din pericardul parietal, de coafectarea pleurei adiacente (diafragmatice, costale, mediastinale) şi, uneori, de ischemia miocardică.
Dispneea este condiţionată de volumul de lichid acumulat în pericard. Pentru atenuarea sa, bolnavul ia spontan poziţia genu-pectorală (“semnul rugăciunii mahomedane”). Dispneea este determinată, în special, de compresiunea mecanică a plămânilor şi bronhiilor, de scăderea capacităţii vitale, iar uneori şi de asocierea unei boli pleuropulmonare.
Semne obiective. În stadiul iniţial de pericardită uscată, semnul patognomonic pentru confirmarea diagnosticului este frecătura pericardică. Se aude cel mai bine parasternal stâng şi, uneori, la vârful inimii sau baza apendicelui xifoid. Când există lichid în pericard, se percepe mai bine în expiraţie, la baza inimii. Frecătura pericardică este de obicei mezosistolică, nu se propagă şi este variabilă în timp. Dispariţia ei poate indica fie o evoluţie spre vindecare, fie trecerea pericarditei în stadiul lichidian.
Şocul apexian este slab sau absent; când este prezent, este situat înăuntrul matităţii cardiace, care de obicei este mărită. În revărsatele pericardice mari se pot pune în evidenţă, prin percuţie, semnul Rotch, care constă în prezenţa unei zone de matitate în spaţiul al V-lea intercostal, în dreapta sternului, şi semnul Ewart-Pins, tradus prin matitate la baza plămânului stâng sau sub unghiul scapulei stângi, determinată de atelectazia plămânului de această parte comprimat de lichidul pericardic abubdent. lA ausculaţie se constată diminuarea intensităţii zgomotelor cardiace. Ritmul inimii este de obicei regulat şi tahicardic. Uneori, apar tulburări de ritm, de tipul extrasistolelor şi fibrilaţiei atriale, şi tulburări de conducere. În cazul acumulării rapide şi în mare cantitate de lichid pericardic, apar semnele tamponadei cardiace: jugulare turgescente, hepatomegalie, puls paradoxal, hipotensiune arterială şi eventual şoc.
Semnele generale. Temperatura este variabilă. Bolnavii sunt uneori agitaţi.

Examenul radiologic. Revărsatele lichidiene mici, sub 500 ml, în general nu au expresie radiologică. În revărsatele lichidiene mari de 500 ml, silueta cardiacă se modifică, apărând cardiomegalia, care prezintă o serie de particularităţi legate de distribuţia lichidului în cavitatea pericardică. Imaginea radiologică de faţă se caracterizează printr-o umbră cardiacă mărită bilateral, predominant spre stânga, căpătând în ansamblu o formă triunghiulară, comparată cu o carafă. Pediculul vascular apare scurtat, luând aspectul unui trapez şi rămânând întotdeauna mai îngust în porţiunea lui superioară. Din profil, imaginea cordului este aceea a unei mari mase opace, care îngustează spaţiul pre- şi retrocardiac.
Electrocardiograma. Modificările cele mai caracteristice privesc segmentul ST şi unda T. În primele zile modificările segmentului ST sunt dominante, apărând supradenivelări în două sau chiar cele trei conduceri standard, şi în toate derivaţiile precordiale. Unda T este pozitivă, mai amplă şi concordantă cu segmentul ST. după câteva săptămâni, segmentul ST tinde să revină la linia izoelectrică, iar unda T se turteşte, tinzând să se negativeze. Mai târziu, unda T se inversează devenind negativă, iar segmentul ST este uneori subnivelat. În cazul evoluţiei spre vindecare, unda T se pozitivează.